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[億歐導讀]筆者前段時間去臺灣發現走在臺北的大街上，每走幾步路就可以發現一間診所，覆蓋之密集著實令筆者吃驚。既好奇是否有這么多的民眾就醫需求，也好奇諸如此類的診所生態是如何形成的。遂做了大量相關研究，也有了本文的形成。圖片來自“123rf.com.cn”筆者前段時間去臺灣發現走在臺北的大街上，每走幾步路就可以發現一間診所，覆蓋之密集著實令筆者吃驚。既好奇是否有這么多的民眾就醫需求，也好奇諸如此類的診所生態是如何形成的。遂做了大量相關研究，也有了本文的形成。與大陸極為不同的是，臺灣大多數診所都是私營的，甚至大多數醫院都是私營的。根據普華永道所出報告《臺灣醫療產業概況市場挑戰與商機》，2010年臺灣共有20,183家診所及508家醫院。其中許多醫院，以及為數更多的診所，是由私人經營，多數規模偏小。此外，近年來醫院數量逐漸減少，診所數量則是向上攀升。臺灣醫療院所主要為提供西醫療程，其次則為牙科、藥物與傳統中醫治療。根據臺灣行政院衛生署發布的最新《醫療機構現況及醫院醫療服務量統計》，2016年醫院數量降至490家，診所增加至21894家，其中私立醫院409家，占所有醫院數的83.5%，私立診所21454，占所有診所數的98%。如此的醫療生態結構讓我們不得不先回溯一下臺灣整個醫療體系幾十年的發展歷程。大致可以分為以下幾個階段：1950、60年代，政府對臺灣醫療體系的發展重點是公立醫院的建設。在當時醫療機構大多為診所或床位極少的小型醫院，這是由于日據殖民政策的鉗制讓臺灣擁有了許多高素質的醫療專業人才，開業行醫的投資門坎不高，且社會的醫療服務需求大又全屬自費醫療，開業收入豐厚。因此年青醫師學成后，大都選擇自行開設私人診所及小醫院而促成當時私人醫療的發展。但是超過70%的病床仍然集中在公立醫院。在這期間，政府建立了兩所大型公立醫院-榮民總醫院及三軍總醫院，及修建或新建了20多所省市立醫院，目標是讓每一個縣市至少有一所公立醫院。這時期，公立醫院與私立醫院的氣勢是旗鼓相當的。在政府的大力支持下，公立醫院是當時臺灣醫療體系的主力。公立醫院的優勢維持到70年代開始有些逆轉，越來越多私人資本在政府的鼓勵下（比如稅收優待）投入醫療體系。企業集團拿錢出來蓋醫院，25%的營利事業所得稅就可以免除掉。同時，行政部門可以做到社會辦醫和公立醫院同等標準，比如，醫院開業當天就獲得醫保資質。在這個過程中，1976年長庚醫院的成立，就是一個標志性事件，之后又有很多醫院集團的成立，比如國泰等等。站在醫師和醫療供給的角度來講，因為擁有了定價權，有非常優厚的條件可以去吸引原本在公立醫院跟大型醫院的人才。人才也紛紛在之后的20年當中跳到民營醫院或者基層醫療。那個階段民營醫院的任職薪資是公立醫院的10倍左右，到基層醫療更不必說，但從民眾就醫的角度講，那20年就很辛苦，常常有人付不起醫藥費，沒辦法就醫。80年代中、末期開始，政府對公立醫院的支持更進一步大逆轉。這個時期，政府全面推動新自由主義、松綁、及私有化政策，對政府機構進行組織再造，瘦身、裁員。政府也意識到，這些社會資本、民營資本進入之后，事實上幫政府解決了很多問題，政府不需要蓋那么多的醫院，公立醫院也不需要擴大了。在這樣的政策主導下，政府一方面對公立醫院的補助開始大幅降低、要求公立醫療機構自負盈虧，甚至干脆將十多所公立醫院放手給私人資本或財團經營。另一方面卻以租稅優惠、醫療發展基金補助、及社會醫療保險資源的分享等政策，刺激及鼓勵私人及財團資本投入醫院的創建。因此，大量私人及財團資本不斷投入醫療市場，私立及財團醫院蓬勃發展，無論是醫院數、病床數、或醫事人員數都急遽竄升，高高凌駕公立醫院之上；這些私人或財團醫院藉由大量制造及行銷醫療商品，從病患處賺取利潤，進一步累積及擴張其醫療資本。臺灣于1995年3月1日正式開辦全民健康保險，臺灣進入全面健保時期。臺灣在實行全民健康保險制度以前，大致存在四類醫療保險。1950年出現的勞工保險，針對的保險人群是企業雇員。1953年出現軍人保險，1958年開始有政府公務人員的保險。后來還有針對農民和漁民的保險制度。這些保險制度并不只是針對醫療，還包括生育、傷殘等其他保險內容，基本屬于綜合性保險。在全民健保實施前，未參加既有四大醫療保險的人數占42.5%，每千人醫師1.1人，每千人病床數4.5張，人均醫療費用571美元，占人均GDP的4.9%。相對于1960年代末，每千人0.5名醫師和2.5張病床，改善并不像經濟進步那么大。全民健保法實施一年后，投保人數達到應保人數的95%。到1997年12月末，投保人數2045萬，占應投總人數的96.3%。但原住民參保率低于90%。1999年和2003年，全民健保法經過兩次修改（《紓困方案》及《經濟困難民眾納保優惠專案》），主要是針對弱勢人群和邊緣人群，盡量把他們也納入到全民健保中。經過這兩次完善后，2004年底，參保人數達到2208.34萬人，超過了應保人員的99%，可以說已經普及到全民。目前，參保對象不包括犯人和失蹤者，但包括合法居住的外國人。至于簽約醫療機構數，至1997年12月底，中央保健局特約了737家醫院、8331家西醫診所、4979家牙醫診所和1826家中醫診所，作為參保人就醫的定點醫療機構。其中，醫院分為醫學中心、區域醫院、地區醫院。醫院的特約率達94%，西醫、牙醫、中醫診所的特約率分別是90%、97%、85%。這說明大部分醫療機構進入特約名單。健保雖然達到了就醫的公平性，讓大部分臺灣民眾可以在不繳納高昂保費的情況下獲得品質良好的醫療照護，但初期實行論服務量計酬的支付制度讓醫療費用支出快速增加，每年增長約10%，造成健保財務入不敷出的窘境。2002年7月臺灣實施醫院總額支付，此后健保醫療費用年成長率控制在5%以下，減緩了健保的財務壓力，但給付定額化造成各項醫療規范及保險核扣逐漸嚴格，大型醫院逐漸被集團化、寡占化、托拉斯化。80%的民營醫院里是企業辦醫，還有基督教醫院等占掉了臺灣的絕大部分民營醫療。臺灣醫療體系M型化，地區醫院消失眾多，而大型醫學中心及基層診所不斷增加。在筆者做研究的過程中發現有不少文章描述由于健保的出現導致臺灣診所的發展，這確實是一個不能忽視的因子，畢竟民營、個體診所的費用都可在健保體系中報銷，給付范圍既保大病也保小病。然而經過筆者對大量相關資料的搜集、研究，發現事實上基層診所一直都是臺灣醫療體系中不可忽視的重要力量。早期的數據筆者無法找到，但據史料記載，在臺灣光復時期，由于缺少大型且綜合實力強大的醫院，加之交通不便利，患者生病了通常都是去地區醫院或基層診所看病的。越來越多的民眾一生病直接去大醫院恰恰是由于健保縮小了大小型醫療機構之間的就醫費用差距。當然臺灣當局也在通過轉診、增加去大醫院的門診費等政策手段來實現分級診療的目的。而臺灣之所以可以做到滿街診所林立，筆者自認為有以下幾個背后的因素在支撐：臺灣醫師執業更自由，做開業醫師門檻不高，拿到診所的執照并不需要花費很長時間。筆者發現在臺灣做診所的行銷已經是一個非常普遍且成熟的業態，相比大陸，尤其是一二代私立醫療從業者所做的更粗糙甚至背離醫療實質的廣告與宣傳，臺灣的行銷已經非常專業與體系化。這也幫助更多醫師出離大醫院而選擇獨立執業。眾所周知，在國內開一個診所順利拿到執照是一件困難重重的事情。離開體制后客源能否保障也讓體制內的醫生對個人開診所望而卻步。醫生的水平較為平均，基層醫療質量高。在大陸，民眾之所以不愿意去基層醫療機構看病無非是出于對基層醫生的不信任，這跟我們的醫學教育體制有很大的關系。而在臺灣，能考入醫學院的學生都是非常頂尖的人才。臺灣高普考（相當于大陸高考）的人數每年約10萬人左右，而能考入醫學系的人數僅為1000人左右。一個醫生的養成也非常嚴格。據悉，這也是日據時代打下的基礎。在臺灣，一個醫學院的學生首先要經過為時5-6年的基礎課程訓練，然后是臨床實習課程，畢業后通過國考取得醫師資格再接受兩年PGY(postgraduateyear)課程。該課程主要是由于SARS期間各科醫師都過度專精于自身專科，衛生署希望醫師們能夠多涉獵其他專科知識。這個過程就要花掉8年左右時間。再加上選擇專科做住院醫師、參加專科醫師考試等，一個醫學生最終蛻變為主治醫師可以獨立看診、在手術室擔任主刀至少需要11年左右的時間。而這部分人如果離開大醫院去做開業醫師成立自己的門診，自然不難獲得民眾的信任。相對完善的健保體系及制度引導。前面已經提到了，個體診所的費用都可在健保體系中報銷，無論是西醫、中醫還是牙醫的門診、急診、住院、康復、護理、居家照料等醫療服務，均在保險的給付范圍內，患者僅需負擔部分費用。有買單方自然有消費方。國內目前醫保都無法用于私人診所內，只能靠商保或自費。這部分人群畢竟有限。所以距離診所林立，我們大概還有很長的一段路要走。但是“診所林立”這個需求是不是存在呢？讓我們來看一組數據：從普華永道報告給出的數據，2010年臺灣每千人執業醫師數為1.9人（臺灣人口大約2300萬人。臺北市人口約270萬人，診所超過3000家）。而根據衛計委的數據，2016年中國的每千人執業（助理）醫師為2.31人。國際上的其他國家呢？從OECD官網給出的數據來看，諸多發達國家的千人執業醫師均在3以上。從這個數據來看，需求已經不言而喻了吧。Sources：普華永道《臺灣醫療產業概況市場挑戰與商機》臺灣行政院衛生署《醫療機構現況及醫院醫療服務量統計》陳美霞《透視臺灣醫療體系市場化與私有化問題》中國社科院公共政策中心《吳明彥：臺灣醫院的發展策略——公立和民營的管理式競爭》獨立中文筆會《楊子立：臺灣全民健康保險計劃簡介》動脈網《臺灣敏盛醫院柯紹華：臺灣基層醫療的現狀與困境》光田綜合醫院《臺灣私人醫療體系》基層醫療專輯《基層醫療與臺灣社會發展之回顧介紹》億歐大健康頻道本周精選文章推薦：1、獨家丨推想科技將發布AI輔助肺部篩查4.0產品，涵蓋14個診斷環節2、梳理！華大基因“被舉報門”事件始末3、盤點丨政策和資本雙驅動下，看民營醫院如何發展隨著《“健康中國2030”規劃綱要》的發布和醫改政策縱深發展，我國醫療服務行業也正迎來一個新的升級階段，即是從“規模”向“價值”的變革。醫療產業與新技術逐漸融合，單純“走量”的醫療項目不再是投資首選，大量“偽需求”將在消費者“用腳投票”下出局……如何能夠轉危為安，借力打力，最終在資本寒冬后的2019脫穎而出？2019年7月25日-27日，億歐大健康將主辦“GIIS2019第四屆中國大健康產業升級峰會”，峰會以“雁棲健談——從【規模】到【價值】的醫療變革”為主題，圍繞醫療大數據、醫藥創新、非公醫療和科技醫療四大細分領域的市場環境、投資熱點和產業變革等話題展開探討。與此同時，億歐大健康將會在3月-4月陸續舉辦：醫藥創新產業沙龍（3月22日）、醫療大數據產業沙龍（3月29日）、非公醫療產業沙龍（4月26日）、科技醫療產業沙龍（4月19日）。歡迎大家關注！活動報名鏈接：https:www.iyiou.compostadid785

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